Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, conversou com o Sindicato das Seguradoras RJ/ES sobre as fraudes em planos de saúde. Confira a entrevista:

1. Quais os impactos das fraudes para os beneficiários? 

As fraudes prejudicam a todos os clientes de planos de saúde, que são quem financiam todas as despesas assistenciais. Em casos mais extremos, as fraudes podem até colocar a saúde em risco, como quando o paciente é submetido a procedimentos desnecessários para que os fraudadores tenham algum tipo de vantagem financeira.  Elas impactam na sustentabilidade do sistema de saúde, na previsibilidade de gastos por parte dos planos, e tem efeito direto nos processos com os beneficiários, uma vez que as operadoras precisam estabelecer critérios cada vez mais rígidos para garantir a segurança do paciente. No final, todos pagam essa conta.   

Vale ressaltar que o princípio fundamental nos contratos em todas as modalidades de saúde suplementar, é o mutualismo – o sistema de solidariedade econômica em que todos contribuem para que alguns possam utilizar nos momentos em que houver necessidade.  A quebra do mutualismo pode indicar que qualquer fraude cometida será dividida, ou seja, impactará todos os segurados de um determinado grupo.   

Por esse motivo lançamos, em março deste ano, a campanha Saúde Sem Fraude com objetivo de informar e orientar a sociedade sobre as práticas fraudulentas e como elas trazem danos e riscos para todo o sistema de saúde. Com materiais educativos, vídeos e conteúdos nas redes sociais, além de um site exclusivamente dedicado às informações sobre o assunto (www.saudesemfraude.com.br), os interessados podem conhecer os tipos de fraude, tirar dúvidas e denunciar possíveis situações fraudulentas.   

2. Quais os impactos para as operadoras? 

Os riscos e prejuízos decorrentes das fraudes afetam a todas as empresas do setor, sejam seguradoras, clínicas ou hospitais, que podem colapsar e deixar de prestar importantes serviços à sociedade e ao próprio segurado, que terá que arcar com mensalidades altas como consequência do uso indevido ou fraudulento do plano de saúde por alguns.   

A saúde suplementar brasileira passa por um momento crítico. Em 2022, as operadoras de planos médico-hospitalares tiveram prejuízo operacional de R$ 10,7 bilhões. Em 2023, segundo a ANS, as operadoras fecharam o primeiro trimestre com déficit de R$ 1,7 bilhão.   

Esse cenário se agrava ainda mais diante das fraudes na saúde, pois essas ações impactam na sustentabilidade do sistema de saúde e na previsibilidade de gastos por parte dos planos. Dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) apontam que, em 2017, as fraudes e desperdícios no setor representavam quase R$ 28 bilhões por ano.   

3. O que a FenaSaúde tem feito para combater as fraudes? 

As operadoras de planos de saúde mantêm áreas específicas de combate às fraudes e possuem mecanismos como token e biometria facial para tentar conter a ação de fraudadores. Também investem em tecnologia de inteligência artificial para identificação de casos suspeitos e fazem denúncias diretas às autoridades sobre redes que tentam lesar o sistema.   

A FenaSaúde tem realizado uma série de ações com objetivo de investigar, coibir e, principalmente, conscientizar a sociedade sobre as más práticas que colocam em risco a sustentabilidade do setor e a segurança dos pacientes. Entre as ações recentes, destaco:  o lançamento, em março deste ano, da Campanha Saúde Sem Fraude, com elaboração e divulgação de materiais educativos, vídeos e conteúdos nas redes sociais, além de um site exclusivamente dedicado às informações sobre o assunto (www.saudesemfraude.com.br), onde os interessados podem conhecer os tipos de fraude, tirar dúvidas e denunciar possíveis situações fraudulentas; a criação de uma Gerência de Prevenção e Combate às Fraudes;  formalização ao Ministério Público de São Paulo de três notícias-crime, que culminaram na abertura de 9 inquéritos policiais. As denúncias envolvem contratações fraudulentas de planos de saúde para obtenção de vantagem indevida através de reembolso; realização de um evento com representantes de hospitais, laboratórios, planos de saúde, representantes do Ministério Público e da Polícia Civil para debater e avaliar o cenário das fraudes na saúde suplementar;  reforço de ações de comunicação para promover conscientização;  aproximação com entidades públicas (ANS, Ministério Público) e privadas (Cremesp, Abramed, Anahp) sobre o tema, entre elas, a realização de reuniões diversas;  instituição de grupos de trabalhos junto às associadas para troca de experiências;  investimento em tecnologias para identificação das fraudes, com uso de inteligência artificial.   

4. Quais os principais tipos de fraudes?  

• Uso de dados pessoais de terceiros   

Assim como a senha do seu banco, o login e a senha de acesso ao site e aplicativo do seu plano de saúde devem ser confidenciais. Os beneficiários podem ser induzidos a fornecer seus dados com a promessa de ter ajuda para a realização de algum processo junto à operadora. Mas com posse desses dados, terceiros podem ter acesso a informações pessoais e utilizá-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados.     

• Empréstimo de carteirinha   

A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de saúde de um terceiro, está cometendo crime. Assim como aqueles que cedem sua carteirinha para uso. Além das punições previstas em lei para esse tipo de caso, fraudes contra o plano de saúde contratado pela empresa podem ocasionar demissões.   

• Fracionamento de recibo    

Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto, configura-se uma prática irregular e fraudulenta. O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou a consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado, para pagamento com base nas cláusulas contratuais.   

• Informações falsas na contratação do plano   

A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais, é fraude.   

• Reembolso assistido ou auxiliado   

O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso.    

• Reembolso sem desembolso   

 Muitas vezes o beneficiário é estimulado a realizar um atendimento fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento. No entanto, para que o beneficiário tenha direito ao reembolso, é necessário que tenha pagado previamente os valores dos serviços de saúde.   

• Falso estado clínico   

A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos -, além de ser fraude, muitas vezes coloca a saúde do paciente em risco.   

• Golpes virtuais   

Criar sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos é crime. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários.   

• Criação de empresas falsas

Há casos que são criadas empresas falsas para a contratação de planos de saúde coletivos e prestação de serviços. Os colaboradores da empresa são beneficiários falsos. Essas organizações criminosas contratam diversos planos de saúde do mercado e começam a solicitar reembolso de procedimentos emitidos por prestadores de fachada, nunca feitos por esses colaboradores que só existem no papel.