Fraude no plano de saúde: o que é e como prevenir
As fraudes são um tema grave e sensível para o setor de seguros, pois comprometem, principalmente, a previsibilidade de gastos. Nos planos de saúde elas não são uma novidade, mas vêm crescendo consideravelmente nos últimos anos. Desde aquela pessoa que divide o recibo para obter o reembolso total de uma consulta, passando por outra que conseguiu um atestado médico falso para abonar a falta no trabalho, o efeito é o mesmo: contratos mais caros em prejuízo a todos os envolvidos, principalmente para os beneficiários. Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), as fraudes representam 20% das despesas das operadoras.
Um exemplo de fraude: o fornecimento de informações falsas
A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais, é fraude. O seguro tem como condição essencial a boa-fé do seu contratante.
A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos -, além de ser fraude, muitas vezes coloca a saúde do paciente em risco.
Seja um aliado e ajude a prevenir as fraudes
O uso adequado do plano de saúde é uma responsabilidade de todos os beneficiários, que podem ajudar a prevenir as fraudes e a evitar desperdícios, consequentemente auxiliando no controle de custos dos planos de saúde e evitando reajustes mais altos das mensalidades. Anote essas dicas importantes da FenaSaúde:
1. Não compartilhe seu login e senha do plano de saúde. O seu login e senha são pessoais e intransferíveis. Algumas clínicas, hospitais e laboratórios podem solicitar esses dados com a promessa de “facilitação” de processos como o pedido de reembolso.
2. Não empreste sua carteirinha. A carteirinha do plano de saúde também é um documento pessoal e intransferível. Ceder ou emprestar o cartão do plano de saúde a terceiros é um crime de acordo com o Código Penal Brasileiro. Caso se constate a fraude, a operadora poderá suspender o contrato do titular e de seus dependentes.
3. Não solicite e nem aceite fracionamento de recibo nos casos de um único atendimento.
4. Não aceite proposta de rede não credenciada pelo plano de saúde com promessa de reembolso quando é exigido pagamento prévio ao atendimento a ser realizado.
5. Confira se as guias dos planos de saúde informam corretamente os procedimentos realizados para evitar cobrança indevida.
6. Informe ao seu médico sobre exames realizados recentemente, evitando repetições desnecessárias
7. Procure preferencialmente a rede credenciada
8. Use o pronto-socorro apenas no caso de urgências e emergências
